起死回生的心脏除颤术

医学救援 2022-04-22

  心脏除颤器的问世 

  在20世纪60年代前,人们对一旦出现心室纤颤,毫无救治办法,而它又频频发生,于是把它称为“死亡的前奏”或“死亡的钟声”。在20世纪50年代开始出现了心脏除颤器,但因为普及推广困难,尤其当时科学技术的限制,心脏除颤器需要外接交流电源,使用很不方便,多受限制,更无法在争分夺秒的医院外环境的现场应用,所以,实际应用、尤其实际抢救成效很不明显。

  20世纪60年代后,由于除颤器在科技上的进步以及70年代逐渐开始采用交流电、直流电均能使用,在欧美等发达国家心脏除颤器得以广泛使用。我国自20世纪80年代后,在大中城市医院逐步开始应用心脏除颤器,由80年代后期至90年代中期,以较快速度在城市医院急诊科及心内科、麻醉科普及了除颤器。

  心脏除颤器在除去心室纤维颤动上的明显功效,是毋庸置疑的。心脏除颤器的出现与广泛使用,是垂危猝死病人的福音。正如在1989年于香港召开的第六届世界急救、灾害医学大会期间,以彼得·沙法教授为首,欧美的一些著名急救专家和著者的一次交谈的共识:急诊室里、救护车上,如果没有心脏除颤器,就谈不到有复苏抢救器械!足见,心脏除颤器在急救中举足轻重之地位。

  随着心脏除颤器在医院广泛使用所显现的“救死扶伤”作用,随着大量的临床实践研究报告成果的问世,在充分肯定心脏除颤器功效的同时,一个严峻的问题摆在世人面前:

  在实际使用心脏除颤器时,往往因为时间过晚,而使心脏除颤器不能发挥作用。大量的权威资料显示:除颤每延误1分钟,抢救成功率降低7%~10%,所以,在紧急的争分夺秒的现场,如果不能立即应用除颤器,十几分钟后再用,往往无济于事了。

  严酷的现实是:越来越多的心脏猝死等危重急症,越来越多的意外突发事件导致的猝死者,需要在现场立即使用除颤器时,却因种种条件制约而无法早期使用,不少可用除颤器抢救的生命而失去抢救时机。不该过早中止的生命而丧失!

  21世纪的“急救明星”——自动体外心脏除颤器(AED) 

    1979年,德国美茵次大学医学院麻醉、急救医学专家狄克医生和他的同事们,根据心肺复苏(CPR)的原则及复苏的程序,设计了一种自动复苏器械,经过不断改进,形成了现在的自动体外除颤器——AED。AED的全称是“Automated External Defibrillater”。

  自动体外除颤器——AED,到20世纪90年代中期已经趋向成熟,并逐渐为发达国家医疗、急救部门所采用。AED现在已走向社会并进入社区。

  1998年底,著者在美国达拉斯参加了美国心脏协会的学术会议后,来到了以生产传统的电除颤器以及新产品AED而著称的西雅图。那是一个枫叶婆娑的城市,美丽而宁静。风驰电掣掠过马路的救护车和警车里,均装备着AED。回国后,著者在一个国家级继续教育急救医学研修班上,大力推荐AED应在中国城市急救系统应用,应在民航班机上装备,应在一些重要的公共场所中出现……。目的再简单不过了——让经过培训的“第一目击者”,在现场使用AED,这样就可以尽早地、争分夺秒地抢救濒危病人。

  心脏除颤,是一个十分重要的抢救措施。以前只能局限在医院内,由医生使用医疗器械进行抢救。如今,AED的问世,可以在公众场所,由经过培训的“第一目击者”,用AED对病人进行心脏除颤了。

  除颤的英文是Defibrillation。电除颤是急救A、B、C、D中的一个重要方面。现代急救的理念是,有些医疗器械,不一定非要由医生在医院使用。在某种特定的环境下,为了应急,公众也应该会使用像AED这样的医疗器械。

  2000年5月20日上午,时任美国总统的克林顿就“AED”发表演讲。在演讲中谈到了“D”。他说,今天的听众中,可能很少有人没有听说过心脏突然停止跳动的病例……有了AED这种科技装备,我们就可以力挽狂澜,可以让停跳的心脏重新跳动。他又说到,上周白宫一位来客突然倒地,如果不是我们装备了自动体外除颤器,这名来访者可能要一命呜呼了。他说,如果AED配备在飞机上、联邦政府办公大厦和其他公共场所,每年可以挽救约2万多个生命。

  克林顿总统表示全力支持“心跳停止急救法案”。他宣布,联邦航空管理局计划责成美国国内外航线班机上配备AED。此外,联邦航空管理局还将规定,各航空公司需要训练服务员使用这种器械。美国心脏学会赞扬了克林顿总统的上述宣布,美国航空公司也认为这是一项有意义的举措。

  美国愈来愈多的人在督促当局大力普及CPR,在公共场所配置AED。自从芝加哥(O′Hare)机场配置AED的最初6个月里,在机场突发心脏猝死的11人,其中9人被挽救。最易使人情绪大起大落的地方之一是赌场,美国拉斯维加斯赌场及一些大饭店也配置了AED,都收到了很好的效果。现在,著者与首都国际机构急救中心主任正在为此积极筹备,在我国也要开展这方面的工作,预期进展会令人鼓舞。

  “D”所包含的内容不仅仅是除颤,还应该加上公众。灭火器在20世纪中叶前并不普及,但在20世纪后叶,却为社会所广泛普及接受,在公共场所,在各建筑物楼群,到处可见。著者认为,AED,他应该似21世纪的“灭火器”,在航空班机、客运列车、旅行客车、办公大楼、超级市场及各公共场所乃至有严重心脏病的人家中出现。

  “第一目击者”也能使用AED 

    猝死,尤其是心脏性猝死,心室纤颤是致死的主要原因。如能在几分钟之内进行心脏除颤,抢救成功率高。心脏除颤器最有效的措施是电击除颤。但是在医院外,由医生使用的传统的心脏除颤器在现场应用,因受到很多条件的限制(主要是到达时间太晚),是不现实的。所以非医生的人应该学会使用AED。

  近十年来,欧美等国的警察,消防急救队员,宾馆及公共场所服务人员,经过培训使用自动体外除颤器——AED的情况已日见普遍,这很适合现场早期进行心脏除颤。1990年,美国明尼苏达州罗彻斯特市,实现了在社区培训警察和有关公共服务人员在抢救现场使用心脏除颤器。1995年,该地区抢救心脏猝死,成活率已上升至49%。

  1998年初,美国一架飞往墨西哥的班机上,来自北卡罗米纳州的商人罗伯特·戈吉,突发心脏骤停,生命岌岌可危。幸而该机配备了自动体外除颤器,机上服务员又经过培训,他们立即对病人采取了心脏除颤。由于抢救及时,病人获救了,真是“天无绝人之路”,首开了飞机上成功抢救心脏骤停患者的先例。

  1998年11月,在美国达拉斯举行的全美心脏学会第71次大会关于急救方面的专题会议上,包括著者在内的众多专家们明确指出,如果把早期心脏除颤放在“生命链”的首环,即可在现场,立即采用自动体外除颤器对病人进行抢救。

  AED被广泛使用,肯定是冠心病猝死病人的福音。确切地讲,只有在早期、在现场,而由“第一目击者”(如警察、消防队员、社区保安人员等)使用,才能真正发挥作用。AED使用简单,一般经过15~20分钟培训即能掌握。使用方法是:将电极片分别贴于病人右胸上部和左胸前;启动仪器上开关按钮,指示灯亮后扭动“分析”按钮,此时,救护人与病人保持适当距离,不要让病人有任何移动,以免干扰分析。如心脏处于心室纤颤状态,即发出指令进行除颤。除颤后,AED会再次自动分析心律,以观察除颤效果,根据情况,再发出指令。如果AED进行分析后,不需要进行除颤,也会有所提示。

  叩击——“赤手空拳”地心脏除颤 

    在广泛使用AED并且已充分证实不存在风险的情况下,但人们仍然有所顾虑,使用AED有没有法律保障,会不会造成官司?在法制较为健全的美国,经过大量的科学研究、实践和经权威部门论证,——经过培训获得证书后的“第一目击者”使用AED是正确的、必要的、救命的,不少州的法律都予以鼓励支持。得到法律的保护!这种科学的、人文的决定,是受到美国专业医学机构、广大的专家学者和公众的欢迎。

  本书著者在即将完成书稿时为止,2006年6月的最新资料表明,佛罗里达州是第一个即1997年4 月制定的面向公众得到法律允许使用AED的州。2001年缅因州成为第50个具有法律的州。2006年马里兰州增加了要求,每场由学校发起的体育活动要有一台AED可用。相信在我国,随着急救知识技能的普及、推广,尤其是规范的培训、考试获得通过后获证的“第一目击者”,得到政府主管部门的批准也能“放心”地使用AED。但愿北京能走第一步。

  那么,现场没有AED,尤其在我国要较普遍地使用AED,势必还有相当一段时间,在“赤手空拳”的情况下,有没有除颤方法呢?这就是“心前区叩击”。

  关于心前区叩击,近些年来在国际上已获得共识,认为是可取的,虽然其作用远不如电除颤器,但在无条件时也不失为一种较好的急救方法。

  从科学原理而言,叩击胸前区所产生的能量有一定的除心脏纤颤作用。当我们发现猝死病人如急性心肌梗死患者。

  冠心病猝死,绝大多数系心室纤维性颤动所致。心室纤维性颤动通称心室纤颤或室颤。在日常生活中,急性心肌梗死早期最严重的并发症,就是心室纤颤。处理不及时,可迅速死亡。触电时,多因心室纤颤而死亡。

  正常心脏的活动是规则节律的。当发生心室纤颤时,心肌完全失去了正常的收缩能力,每分钟达数百次。此时心肌的活动呈蠕动状态,心脏失去了排出血液、维持血液循环的功能,血液在全身的流动陷于中断。一般持续几分钟后,心脏完全停止跳动。

  心肌发生心室纤颤时,病人的脉搏由严重的不规律至脉搏突然摸不到;救护人用耳朵紧贴其左胸部,也听不到心跳的声音,触摸颈动脉,搏动消失,呼吸无反应,意识丧失。医生用听诊器听不到心音,心电图机描述心电图时,呈现心室纤颤波。救护人立即一手握成拳头,另一手置于病人胸骨下1/2处,握拳手距心前区之手15厘米处,较为有力地叩击两下。这种叩击,能产生一定的能量,有可能起到心室除颤的作用,从而恢复心脏正常心律。叩击后,用耳朵贴紧病人胸部听有无心跳,并触摸颈动脉看有无搏动,如仍无反应,可再照上法,叩击两下。如仍无效,不必再用此法。