心肺复苏,抢回不该终止的生命

医学救援 2022-04-22

  编者按:猝死,这一全球关注的问题,近些年也是全国“两会”提案的焦点,我国每年不少于54 万人为此丧生。被誉为“全球第一救命技术”的心肺复苏术,仅需要两只手,就能最大限度地挽救过早逝去的生命。但遗憾的是,这一简单易学的技术未能在我国充分发挥作用。据《中国心血管病报告2017》等相关数据,我国心肺复苏抢救成功率仅1,心肺复苏普及率也只有1,至于心脏自动除颤器(AED)在公共场所配置的严重不足,与国际水平存在明显差距。2019 年5 月5 日,由中国医学救援协会联合中国灾害防御协会、中国医师协会、中华护理学会及世界复苏联盟举行的活动,必将对心肺复苏心脏除颤(CPR·D)在中国及全球进一步开展起到巨大的推动作用,产生深远的影响。

  2019 年5 月5 日,由中国医学救援协会主办,中国灾害防御协会、中国医师协会、中华护理学会等协办的“健康中国·心肺复苏”会议暨50 人论坛在浙江省温州市召开。中国学者与国际知名专家商讨世界心肺复苏术的发展,聚焦于如何让公众掌握规范的心肺复苏和心脏除颤技术,完善生命救治链,以期在中国、全球范围内提升猝死抢救的成功率。

  一张2 岁幼童的黑白照片,引出一段往事。在“健康中国·心肺复苏”会议暨50 人论坛的开幕式上,全球复苏联盟执行委员会联合创始人托里·挪度指着这张照片告诉大家,半个多世纪前,心肺复苏技术救回了这个两岁孩子的生命。“没错,照片的主角就是我本人。”

  事实上,托里·挪度的父亲奥思蒙·挪度是著名的玩具制造商,在爱子获救后,奥思蒙·挪度与当代急救泰斗、心肺复苏术创始人彼得·沙法共同开发生产了心肺复苏技术的培训模型“安妮小姐”,后来这一模型被全球近百个国家采用而风靡全球,帮助公众学习救命技术。

  戏剧性的是,我国医学急救领域的先驱李宗浩教授在20 世纪80 年代与彼得·沙法教授相识并结下了深厚的师生友谊。在奥思蒙·挪度辞世后,托里·挪度子承父业,在90 年代初也与李宗浩在加拿大蒙特利尔举行的第7 届世界灾害急救协会相识,一直保持着密切联系。

  在开幕式上,托里·挪度向老朋友李宗浩赠送了象征急救事业起点的纪念品“塞纳河畔少女面具”,感谢李宗浩为中国及全球急救事业作出的贡献,更期望双方能携手加快心肺复苏技术在全世界范围内,尤其是在中国的规范普及。

  1、“中国起步不晚,原创技术不少,真的不该落后。”

  “这次会议为什么选择在5 月5 日召开?它代表两只摊开的手掌。生命就掌握在双手之间。”李宗浩教授一边说着,一边将双手交叠,做了一个心脏按压的动作,“我们完全有能力成为推广规范心肺复苏术的中国力量,为世界急救事业作出中国贡献。”

  中国的急救事业与发达国家同时起步于20 世纪60 年代,国际对话也在30 年早前开启。

  李宗浩向记者展示群众出版社1963 年版的《急救常识》和1979 年版的《急救》,泛黄的书页上写着急救相关的知识,还配有简笔画形式的插图示意操作方法。在另一本人民卫生出版社1975 年版的《实用急救学》中,在胸外心脏按摩操作方法的第三步骤写着:“用力向下挤压,一般应使胸骨陷下3~4 cm 为适度。”而这一标准不同于美国心脏协会(AHA)提出的5~6 cm。“毕竟亚洲和欧洲人的体格不一样,而这一操作原则更适合国人,我们1969 年就提出了这个标准,精准的技术才有效力。”作为这些书籍的编著者,李宗浩回忆起当时的工作。

  20 世纪60 年代初,年轻的李宗浩在北京市急救站工作,繁忙又找不到参考书。“也许是初生牛犊不怕虎吧,我自已开始编著急救书籍,同时也给当时的中华医学会会长、卫生部副部长傅连暲医生写信求得帮助。傅老在1963 年亲自为我安排了七位著名的医生,在中华医学会为我举办了“拜师会”。在拜师会上,他对我说:“宗浩大夫,我国现在还未形成急救医学学科,你能意识到急救事业必然要发展并有志献身于此事业,我非常高兴。急救涉及众多学科如内外科等,而基础是麻醉学,所以谢荣、尚德延教授今天也来了。”

  有了七位前辈的指导,李宗浩越来越有干劲,也把目光投向了国际学界。

  20 世纪80 年代中,经谢荣教授推荐,李宗浩开始与当代心肺复苏医学创始人彼得·沙法教授通信探讨学术问题。1989 年9 月,在香港举行的“第六届世界急救、灾害医学大会”上,两人终于见面。彼得·沙法热情地邀请李宗浩参加当天的晚宴,并向各国急救领域的权威专家引荐这位来自中国的年轻急救医生,这使得他迅速进入国际急救主流领域,极大地扩展了他的学术视野。此后,李宗浩与这些同道保持着联系。

  “全世界约有四分之一的生命是在不该终结的情况下逝去的,比如急性心梗、气道异物梗阻、突发意外伤害等。如能及时进行心肺复苏和心脏除颤,这些人中,有一半是可以回到正常生活中的。”这是彼得·沙法在20 世纪90 年代初就指出的严酷现实和有效对策的前景,也是李宗浩铭记于心的一段话。

心肺复苏,抢回不该终止的生命

  图1 彼得·沙法教授将自己喜爱的照片于1987 年由美国寄赠给在中国的李宗浩医师

  “后来,我陪沙法到中国来,请他参观讲学,时任中国医学科学院院长吴阶平会见了他。”李宗浩回忆,“沙法曾感慨,中国这个已经建立起生机勃勃和组织良好的社会体系、人口最多的国家,极具发展现代急救和复苏医学的潜力,将为世界急救事业作出贡献。后来他这段话的意思在我主编的《现代急救医学》(1993)序言中深切 地表述了出来,与时任国家卫生部长陈敏章教授同时写的序言对中国急救医学的前景充满了期待。”

  1990 年,李宗浩在美国犹他大学做访问学者,也是在这一时期结识了托里·挪度,于此同时,李宗浩应同行的邀请跑遍了美国包括夏威夷的十几个州,还有加拿大,交流更是学习了发达国家的成功经验,并率先在国际上提出了心肺复苏术与体外除颤器应用CPR·D 的理论与践行。他指出,这将会明显提升猝死救治成功率,这一观点得到了国际学界的普遍认同。2000 年,以美国心脏协会(AHA)为主体组织数十个国家和地区的专家制定《心肺复苏与心血管急救国际指南》。这本指南被视为心肺复苏和心血管、危重急症、创伤救治领域的经典,在此基础上,每五年修订一次至今, 也是各科临床医生们的重要参考书。

  应美国心脏协会之邀,李宗浩参加了是年2 月在美国达拉斯召开的指南定稿会和10 月在美国圣地亚哥举办的指南发布、学术大会,并被美国心脏协会授权在中国负责组织、翻译这部重要著作的中文版。“将这本专业指南的相关内容介绍给我国专家同行,对我而言是责无旁贷。”李宗浩说。

  李宗浩告诉记者,目前中国医学救援协会联合中国医师协会、中华护理学会、中国灾害防御协会等国家社团,正在与国际权威专家们讨论“世界复苏联盟”,和今后如何在全球开展和发展心肺复苏术等重大学术问题, 旨在推动我国及全球急救复苏医学规范发展。

  2、“技术不落后,差距在于体系尚未建立,专业力量和标准需规范。”

  但目前,我国心脏猝死现场抢救成功率不到1%,而国际水平为10%~15%。这样一个扎心的事实,症结何在?

心肺复苏,抢回不该终止的生命

  图2 1991 年,在美国匹兹堡大学国际心肺复苏灾害医学研究中心。中心主任沙法教授亲自主持李宗浩的“中国急救医学之进展”演讲。演讲后,又与他讨论心肺复苏相关课题

心肺复苏,抢回不该终止的生命

  图3 李宗浩教授与托里·挪度先生(2008 年5 月,挪威)

  “从学术水平和操作技能来看,国内外差距并不明显,关键是亟待建立一个全国统一权威的组织来引领这项事业的发展。我们确实做了不少工作,抢救了不少病人,但在信息化的时代,我们的数据在哪里呢?科学的可靠性又在哪里呢?”作为中国心肺复苏的创始人,李宗浩不无遗憾地直言,但他同时谈到,“近年来已有了明显的改进,国家卫生健康委员会对此高度关注,医政医管局委托中国医学救援协会开展的全国心肺复苏急救师资培训,对参训并通过考核的学员颁发具有国家统一编号的证书。

  而在此前,“国内最受追捧的院前急救培训是由美国心脏协会组织开展的。”北京市朝阳区一位急救中心工作人员告诉记者,这种只针对医务人员开展的培训班为期2 天,费用约千元人民币,分初级班和高级班,具体过程是看视频教程学习理论,并有老师指导学习现场操作,之后参加笔试和操作考试。考试通过可获得美国心脏 协会的证书。这种证书有2 年的有效期,复核考试需要再收费。同时,一些非政府组织,如蓝天救援队等,也被“授权”采用美国心脏协会的教材和培训流程开展培训、颁发证书并收取相同费用。

  李宗浩介绍,政府主管部门授权专业机构开展人才培训和制定标准,是发达国家的经验,是质量的保证。21 世纪初,美国政府主管部门授权于专业社团开展师资及从业者培训并发放证书,成效明显。目前,西雅图的现场心脏骤停抢救成功率已达25%~30%,成为全球的最高水平。他同时表示,“目前我国有很多培训机构在采用美国心脏协会的教材和培训体系。我们有自己的专家、有自己的设备,我们的知识、技术丝毫不比别人的差, 差距就是我们没有统一规范的教材、教学计划、管理制度。

  “现在政府已授权,所以要建立一个规范的急救培训体系,编写规范的急救教材,编制教学大纲,考试合格发放证书,培训机构持证人员的管理等,都要有一系列的规范。”李宗浩强调,“要注意,避免不科学的声音误导大众,特别要注意,无我国政府主管部门国家卫生行政机构授权的培训课程和冠以‘中国心肺复苏导师证书’。”每分每秒关乎生死存亡,每一个急救动作必须正确。相关标准正在不断完善。近年来,国家卫生和健康委员会制订《医疗急救管理条例》、修订《灾害事故医疗救援管理办法》、规范心肺复苏培训。同时,2018 年8 月,中国医学救援协会与中华护理学会联合发布《现场心肺复苏和自动体外心脏除颤技术规范》团体标准。该标准得到中国标准化研究院的指导,发布后在研究院网站公示,符合相关要求和规定。在经过实践后,按照审批程序可以成为“行业标准”。“心肺复苏是人命关天的大事,我们一定要按规矩照标准做。”李宗浩强调。

  去年9 月,在北京市白云观景区,一位游客突发心脏骤停倒地。所幸的是,景区工作人员接受过心肺复苏培训,景区也配有自动体外心脏除颤器,为游客做了7 次除颤,现场“第一目击者”心肺复苏成功。随后,“120”急救车也及时赶到将其送往医院,这位游客顺利脱险,康复出院。后来,该案例也被救治医生分析总结后,连同心脏除颤等科学资料发表在今年一月的《中国急救复苏与灾害医学杂志》上。

  “我们必须鼓励这样的学术研究,有数据可查的成功救治病例,是我们宝贵的科学资料。但我国大部分地区还是缺乏对这些科学资料的搜集整理研究。”李宗浩介绍,近年来发达国家大力推行“质控监管心肺复苏(Q· CPR)”,就是利用大数据、云计算技术,对现场抢救猝死时使用的心肺复苏和心脏除颤进行全程监控,形成科学抢救记录,不断总结经验,提升抢救成功率。

  3、“第一目击者是培训重点,路人或许就成救命恩人。”

  在常温下,脑组织缺氧超过6 min 后会受到损伤,超过十多分钟后发生不可逆损伤,即使抢救过来心跳呼吸恢复,也往往是植物人或植物状态。数据也显示,呼吸、心跳骤停每延长1 min,抢救成功率将降低7%~10%,如果错过十几分钟,将失去了抢救时机。

  “很多时候,第一目击者进行心肺复苏比我们专业力量还要重要。”北京市朝阳区急救中心的“急救明星”董医生,曾在一周之内连续抢救了5 位心脏猝死的患者,其中4 人接受了心肺复苏并生还。其中一位18 岁的保安在北京朝阳区悠唐购物广场工作。当他心脏骤停倒地时,接受过心肺复苏培训的同事第一时间开始按压、吹气。董医生团队到达现场后,继续为其除颤11 次,并送往朝阳医院,成功挽救了一个年轻的生命。

  “在急救人员到来之前,第一目击者及时进行心肺复苏是成功救活院外心脏骤停者的最重要因素。但据我国学者的2017 年发表的研究数据,中国大中城市仅4.5%旁观者实施心肺复苏。”中国医学科学院阜外医院副主任医师杨进刚拿出《循环》杂志最近发表的瑞典研究结果:在急救人员到来之前,第一目击者对院外心脏骤停者进行了心肺复苏,使存活率提高了一倍。

  在这项研究中,有60%的人接受了“第一目击者”心肺复苏,其中39%的人接受标准心肺复苏,20%的人接受单纯胸外按压的心肺复苏(仅胸外按压,无人工呼吸)。“相比什么都不做,即使最简单的单纯胸外按压的心肺复苏,也能将30 天存活率提高到13.5%,提高了一倍多。当然,标准心肺复苏比单纯胸外按压的心肺复苏更有效, 30 天存活率提高到13.8%。更为重要的是,瑞典第一目击者心肺复苏率这些年也在持续上升:2000-2005 年的40.8%,2011-2017 年上升到68.2%。”杨进刚介绍。

  锁定“第一目击者”有重点地开展培训,已成为业界共识。李宗浩指出,公安、消防、航空、旅店、餐饮等行业人员必须学习。机场、铁路站点、酒店、学校、写字楼及大型商场等重点区域必须安装体外自动心脏除颤器。“可先在若干城市、社区、行业、机构开展试点。”

  事实上,近几年针对公众的公益急救培训日趋火热。如中国红十字会每年组织各类急救培训项目推广急救知识;NGO 组织如救援者联盟等也提供义务培训;不少学校、企事业单位也邀请急救工作人员向员工教授急救知识。

  “急救社区化”是北京市朝阳区急救中心2013 年想出的一个办法。“在北京市朝阳区的社区卫生服务中心建立急救站和急救自救互救基地,并将急救知识宣教纳入社区绩效考核,从而提高社区医生的应急救援能力和社区居民对于急救知识的知晓率。”北京市朝阳区急救中心的相关人员介绍具体做法:一方面,在社区卫生服务中心建立急救站社区医生轮转急救医生实际出车参与院前急救工作,提高社区医务人员的应急救治能力;另一方面,在社区建立急救自救互救基地配备相应的模拟人、体外除颤器设备和急救包,同时要求在每周一小时的社区健康大课堂中设计15 min 急救相关内容,提高百姓对院前急救知识的知晓率,将急救知识纳入健康宣教内容。

  “我们发现,有现场经历的人,往往能更快更好的完成抢救。”这位负责人介绍,上述要求全部纳入社区卫生工作的绩效考核。目前,朝阳区已建成21 个自救互救基地,今年要发展到34 个,覆盖全部社区。但这位负责人也发现一个问题,就是来参加健康宣教的老年人居多。“其实,年轻人尤其是初高中学生更应该加强学习,他们在面对突发状况时,行动力往往更强。我们也曾跟教委沟通,将教学光盘免费发给学校。但要加快进程必须要有顶层设计,从部委层面沟通,形成可持续的模式。”这位负责人说。

  对此,李宗浩也持同样观点:“心肺复苏科普虽是一项科学卫生事业,但更是一项社会卫生工程,仅靠卫生部门远远不够。”他建议,由中央有关部门领导协调,国家卫健委牵头于专业,中国科协牵头于科普(可纳入《全民科学素质行动纲要》),国家科技部设立科研课题,教育部在大、中学校设置课程。

   4、“一次学会不可能,要反复强化,必须依靠体系,分层实施。”

  作为临床医生,北京大学第一医院心内科及心脏中心主任霍勇从担任全国政协委员的第一年起开始就关注救治心肌梗死。

  起初,他呼吁基层应规范开展急诊介入治疗(PCI)、溶栓等技术。“这些提案确实起到了推动作用,当时的国家卫生部启动了中国心肌梗死救治项目,医生专家纷纷加入,推动心肌梗死的救治。”

  但很快,霍勇发现,心脏猝死70%发生在院外,而患者从家里到医院的时间,北京平均接近200 min,在一些二、三线城市则需要300、400 min。“这种延长是触目惊心的,很多患者撑不到医院,医生真是干着急。”于是,2013年、2014 年他的提案是:心肌梗死的院前和院内绿色通道建设。“2015 年原国家卫生和计划生育委员会启动了心肌梗死疾病救治体系建设。2017 年启动胸痛中心建设,目前全国780 多家胸痛中心从患者的预防、急救、院内、院后各环节全程管理。”霍勇介绍。

  而眼前最薄弱的环节在心肺复苏和体外除颤(CPR-D)的推广。而对这一问题,李宗浩也与霍勇进行过深入的讨论。

  2019 年两会,霍勇递交了一份提案:《依托急救中心和胸痛中心,培训“CPR-D”技能掌握,提高我国公民的急救知识普及率》。

  “当前的培训多停留在行业自主管理层次上,与医疗机构的衔接不够紧密。部分医疗机构(急救中心、胸痛中心等)有相对简易的培训流程,但无法将带到基层和所辖区域民众中去。”霍勇建议,国家卫生健康委员会在制定发布CPR-D 相关法规和标准的同时,充分借助行业协会的作用,建立完善的培训体系,帮助医疗机构共同建设CPR-D培训中心。

  具体来说,120 急救中心和胸痛中心、卒中中心、心脏康复中心等医疗机构的疾病中心应按照国家急救相关法规和国家卫生和健康委员会的CPR-D 急救标准,组建区域性的培训中心,并以点带面,建立下级培训中心建设标准和认证标准,推动所辖区域基层卫生机构设立下级培训中心,定期进行质量考核。于此同时,各级卫生行政部门要建立省级、地级市的培训中心联盟,根据当地实际情况更合理的推进和调控当地培训中心的分布, 保证区域覆盖完整,并通过培训中心数据统计分析,为当地政府和卫生部门提供更多的急救政策完善方案,推动当地急救体系建设。

  “培训中心应为民众提供更合理的自救后急救知识的学习,使民众掌握更多除心肺复苏以外的心肌梗死、卒中等急救知识和技能,为急救中心、胸痛中心等提供更多后续急救的机会,多中心在不同维度有效衔接将完善生命救治链和院前、院内一体化格局的形成。”霍勇强调。

  “此外,将心血管疾病防控体系工作做好将极大减少心血管疾病发病率和致死率。”霍勇还提出,以《中国心血管健康指数》作为发力点,逐步建立健全省级、地市级、县域心血管疾病监测评估体系,从国家到地方充分掌握区域内心脑血管疾病防控的现状,将心血管疾病的防治工作真正落实到“最后一公里”。

心肺复苏,抢回不该终止的生命 

  图4 2019 年5 月5 日,托里·挪度先生向老朋友李宗浩赠送了象征心肺复苏事业起点的纪念品复苏安妮的原型:“塞纳河畔少女面具” 

心肺复苏,抢回不该终止的生命 

  图5 2019 年5 月5 日霍勇教授的演讲 

  5、“不得不说的法律保障,要让好人敢于见义勇为。”

  在此次采访中,几乎所有受访人都提出一个迫切需要解决的尴尬:法律保障。

  2017 年3 月15 日,第十二届全国人民代表大会第五次会议通过《中华人民共和国民法总则》,总则184 条“好人法”规定:因自愿实施紧急救助行为造成受助人损害的,救助人不承担民事责任。2017 年10 月,“好人法”正式实施。但“好人”合法权益得不到保障的事依旧在发生。

 

  “从小父母教育我们要从善。但在法律执行的现实过程中出现一些偏差,比如南京彭宇扶老人被讹,福建赵宇见义勇为被拘。这种状况必须得到扭转,要让好人能够大胆地见义勇为,社会才能越来越好。”

  中国科学院院士、安徽省立医院院长葛均波强调:“英雄冒着生命危险跟歹徒搏斗,流血流汗,不能再流泪。”

  “举个例子,看到盗窃的路人见义勇为去追小偷,而小偷溺水了,这时候如果要惩罚追小偷的人,显然是讲不过去的。”葛均波也曾经跟法律专家讨论此类问题时发现,现有法律中没有对被救助者构陷施救者做出惩罚,也没有对施救者证明清白做过多说明。“应细化见义勇为法律条款及配套措施,鼓励各地出台相应见义勇为免责法律,明确见义勇为行为范围,专设机构提供司法保障等。”

  “前段时间,女医生高铁上救人,结果却被索要医师证的事件刷屏。在网友评论中,医生院外救人是否是非法行医被多次提及。这也折射出我国院外心脏骤停患者救治的现状和困境。”杨进刚认为,医生即使作为普通民众,实施紧急救助时应免责,更何况他们具有较高的急救技能。救人不仅需要技术,更需要热情。热情需要全社会的培育,不能“强好人所难”。

  北京市朝阳区急救中心另一位相关负责人也呼吁,各地法律应加快落实进度。目前上海市、杭州市等地区发展较快,而北京还未完全落地。此外,急救属于公益性服务,国家应加大资源配置,发达国家的急救出车量与人口配比8%~13%,发达国家急救反应时间5~8 min。北京市“120”和“999“全年出车60万次,按2 300万人口计算,出车量与人口配比不到2%。同时,依托新技术也能进一步解决急救服务能力不足的问题。“以5G网络为例,医生可以通过高速网络对急救车上的工作人员进行远程指导,零延误实时传输心电图,将带给院前急救颠覆性的改变。”

  (本文转载于2019年5月16日《健康报》,本刊略有增删)